Заявление на прикрепление к поликлинике бланк

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

Выберите поликлинику
из числа медицинских организаций,
участвующих в системе ОМС

При осуществлении выбора медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
гражданин должен быть ознакомлен с:

перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров

количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников

сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому

Чтобы прикрепиться к поликлинике Вы,
либо Ваш представитель должны

явиться лично
в поликлинику

(образец можно
получить в регистратуре)

При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении.

После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении

После прикрепления Вы получаете
возможность записи на прием к врачу
в электронном виде

В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться от предыдущей, Выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

  • гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
  • родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.
  • При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

    • для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
      • свидетельство о рождении;
      • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
      • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
      • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
        • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
        • полис обязательного медицинского страхования;
        • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
          • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
          • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
            • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
            • вид на жительство;
            • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
              • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
              • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
                • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
                • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
                  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
                  • для представителя гражданина, в том числе законного:
                    • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
                    • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
                    • www.mgfoms.ru

                      Уважаемые граждане!

                      Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

                      Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

                      Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

                      С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

                      Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

                      У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

                      В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

                      Как прикрепиться?

                      При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

                      1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

                      Страница 1 (сведения о ребенке)

                      Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

                      На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

                      2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

                      3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

                      dgb-17.ru

                      Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

                      Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

                      Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
                      При себе необходимо иметь следующие документы:

                      Для прикрепления к поликлинике
                      1. Паспорт
                      2. Медицинский страховой полис ОМС
                      3. Заполненный бланк заявления

                      Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

                      Согласно приложению к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

                      Однако стоит учитывать, что лучше прикрепляться к учреждению, которое находится рядом с вашим домом. В случае, если в выбранном Вами учреждении действует участковый принцип, а Ваш дом не относится ни к одному из участков (например, Вы выбрали поликлинику из другого округа), то участковый врач не будет приходить на дом по вызову, а некоторые врачи для Вас могут оказаться недоступными.

                      Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

                      Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно через регистратуру или специализированный кабинет прикрепления: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

                      К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

                      Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

                      По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

                      В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

                      • Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf
                      • Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc
                      • www.121kdp.ru

                        Заявление на прикрепление к клинике

                        Порядок прикрепления к МБУЗ «Городская поликлиника №5» регламентируется:

                        • Федеральным законом РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
                        • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (скачать)
                        • Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1342н — «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (скачать)
                        • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н — «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (скачать)
                        • Гражданин имеет право на выбор медицинской организации и лечащего врача (врача-терапевта участкового), но не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, прикрепление гражданина осуществляется при наличии согласия врача, выбранного пациентом, с учётом рекомендуемой численности обслуживаемого населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала.

                          Предлагаем для этого образец заявления, который можно скачать здесь, заполнить и отнести в поликлинику.

                          Заявление должно быть зарегистрировано в приёмной главного врача.

                          При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

                          • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
                            — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
                            — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
                            — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
                            — вид на жительство;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
                            — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
                            — вид на жительство;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
                            — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
                            — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
                            — полис обязательного медицинского страхования;
                          • для представителя гражданина, в том числе законного:
                            — документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
                          • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

                          pol5bel.belzdrav.ru

                          Мама — доктор. Для любого ребенка — лучший доктор — мама.

                          Сайт для любящих мам.

                          Прикрепление к поликлинике Бланк заявления о прикреплении Страховой медицинский полис

                          Прикрепление к поликлинике, обязательно ли оно. Некоторых родителей раздражает, когда им приходится писать заявление о прикреплении к детской поликлинике. Зачем это нужно ? Читайте ниже

                          Прикрепление к поликлинике

                          Каждая детская поликлиника имеет закреплённую за ней территорию обслуживания, разделённую на педиатрические участки. Все дети обслуживаются детской поликлиникой и педиатром по месту фактического проживания (а не по месту прописки).

                          На сегодняшний день можно прикрепить ребёнка к детской поликлинике не по месту фактического проживания ребёнка, а к любой детской поликлинике по выбору родителей.

                          В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации

                          При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

                          Выбирать врача и медицинскую организацию пациент имеет право один раз в год.

                          Про то, что нужно учитывать согласие врача, подробно читайте здесь.

                          Выбирая прикрепление к поликлинике не по месту фактического проживания, думайте сразу: потребуется ли Вам вызов врача на дом. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это сразу оговаривается и фиксируется на бумаге при оформлении заявления о прикреплении к детской поликлинике. Если Вы прикрепляете ребёнка к поликлинике или врачу не по месту фактического проживания ребёнка, ребёнка будут принимать в поликлинике, но могут Вам отказать в вызове врача на дом, патронажах мед. сестры и врача на дому, если Вы не договорились с врачом и мед. сестрой об этом дополнительно и не обеспечили их транспортом.

                          Чтобы прикрепить ребёнка к детской поликлинике потребуется

                          • Предъявить: оригинал свидетельства о рождении ребёнка или паспорт ребёнка (если он старше 14 лет) оригинал страхового полиса, по этим документам ребёнка зарегистрируют в электронной регистратуре. Ксерокопии этих документов подклеиваются в амбулаторную карту ребёнка (форма 112)
                          • Заполнить бланк заявления о прикреплении к детской поликлинике.
                          • Заявление на прикрепление к поликлинике

                            В заявлении о прикреплении к детской поликлинике указывается

                          • врач, участок, поликлиника, куда вы хотите прикрепить ребёнка.
                          • ФИО ребёнка.
                          • Дата его рождения.
                          • Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка или его паспорта.
                          • Фактический адрес проживания.
                          • Номер школы или детского сада.
                          • Серия и номер страхового полиса, страховая кампания, срок действия страхового полиса.
                          • Адрес регистрации по страховому полису
                          • Дата.
                          • Подпись родителя или официального представителя ребёнка.
                          • Образец бланка заявления на прикрепление к поликлинике

                            Скачать бланк заявления о прикреплении к поликлинике

                            Страховой медицинский полис

                            Согласно Федеральному закону № 323 Ф3 все бюджетные медицинские организации, в том числе детские поликлиники, в настоящее время работают в системе ОМС (обязательного медицинского страхования).

                            В настоящее время на всей территории России гражданам выдаются страховые полисы единого образца.

                            Получить страховой полис имеет право любой гражданин РФ и иностранный гражданин, постоянно или временно проживающий с регистрацией (пропиской постоянной или временной) по месту жительства в РФ, лица, признанные беженцами.

                            Страховую медицинскую компанию можно выбрать самим, в настоящее время существует несколько страховых кампаний, работающих в системе ОМС: Макс-М, Росгосстрах, Капитал и другие.

                            Документы, необходимые для получения страхового медицинского полиса

                          • Свидетельство о рождении ребёнка или паспорт.
                          • Справка о прописке (регистрации по месту жительства).
                          • Получить медицинский страховой полис в настоящее время очень просто. Для получения страхового полиса ОМС можно обратиться в любую страховую кампанию работающую в системе ОМС. Временный страховой полис сроком действия 1 месяц выдаётся страховой компанией пациенту в день обращения. Постоянный страховой полис изготавливается в течение 1 месяца.

                            Родители должны быть заинтересованы, как можно быстрее оформить страховой медицинский полис для ребёнка и следить, чтобы он оставался действующим.

                            Без страхового полиса, медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, могут Вам отказать в бесплатном медицинском обслуживании, если состояние ребёнка не является экстренным, угрожающим его жизни и здоровью.

                            Новорожденного ребёнка нужно, как можно быстрее зарегистрировать, (получить свидетельство о рождении), прописать и застраховать в системе ОМС.

                            Согласно Федеральному Закону

                          • Бесплатно и безотлагательно (не зависимо от наличия страхового полиса) оказывается экстренная и неотложная медицинская помощь.
                          • Другие виды бесплатной медицинской помощи: плановые осмотры врачей, лабораторные и инструментальные обследования, прививки, патронажи, оформление справок, больничных листов, бесплатных рецептов на молочную кухню и лекарства и т.д. на территории РФ оказываются при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования.
                          • Медицинская помощь оказывается платно гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

                            Кому нужно менять медицинский страховой полис в 2015 году

                            В настоящее время на территории России действуют несколько видов страховых медицинских полисов. Среди них медицинский полис старого образца, такие полисы выдавались всем до 2011 года. На них проставлялся бессрочный или очень длительный срок действия. И страховой полис нового или единого образца, такие полисы выдаются всем гражданам России с 2011 года.

                            Чтобы узнать является ли страховой полис действующим или нет нужно зайти на сайт страхового фонда в своём регионе и ввести номер страхового полиса в специальное окошко. Все действующие страховые полисы внесены в электронную базу данных, и если полис действующий вы об этом узнаете, если не действующий — тоже узнаете.

                            Старые страховые полисы, выданные до 2011 года продолжают оставаться действующими, если только не истек срок их действия, указаныый на полисе. В настоящее время срок их действия продлен до конца 2015 года, но, скорее всего, в дальнейшем его продлят ещё. Так что обмен старых полисов на новые идёт в плановом порядке и торопиться с этим не обязательно. Но есть случаи, когда страховой полис нужно срочно менять.

                            Нужно срочно менять страховой полис

                            1. Если Вы сменили документ удостоверяющий личность

                            Не обязательно менять фамилию или имя, если даже сменился просто номер документа: если Вы потеряли паспорт или свидетельство о рождении ребенка, а потом получили новый документ. Если Вашему ребенку исполнилось 14 лет и он получил паспорт и т.д. Вам кажется, что ничего не изменилось, а на самом деле сменился документ удостоверяющий личность, по которому Вам выдавался страховой медицинский полис.

                            При получении нового документа удостоверяющего личность, старый автоматически становится недействительным и одновременно с ним перестаёт действовать страховой медицинский полис. Вам нужно обратиться в страховую кампанию с новым документом удостоверяющим личность и получить новый страховой медицинский полис.

                            2. Если Вы переехали на новое место жительства

                            Не сменили прописку, а именно переехали, причем в другой населенный пункт. Если переехали в пределах одного города, можно ничего не предпринимать. А если переехали из одного города в другой, нужно обратиться в представительство Вашей страховой кампании по новому месту жительства. В Вашем страховом полисе поставят печать, что вы сменили место прикрепления, и внесут Ваши данные в электронную картотеку региона.

                            Чтобы обменять медицинский полис нужны: документ, удостоверяющий личность (паспорт или свидетельство о рожденни, с пропиской) и старый медицинский полис. Для смены страхового полиса можно обратиться в любую медицинскую страховую кампанию, действующую в Вашем регионе: Росгосстрах, МаксМ и т.д.

                            Это всё про прикрепление к поликлинике. Желаю Вам здоровья!

                            1. Новорожденный первый осмотр в поликлиникеНоворожденный первый осмотр в поликлинике. За месяц ваш малыш подрос и.
                            2. 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике ПрививкиВ 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике — обязательная процедура.
                            3. Ребенку 1 год Что он умеет Осмотр в поликлинике Режим дня Примерное менюНу вот малыш и подрос. Ребенку 1 год . Что он.
                            4. Медицинская карта для детского сада и школы Форма 026УЛетом начинается массовое оформление детей в детские сады и школы.
                            5. Развитие ребенка 7 9 месяцев Осмотр в поликлинике в 9 месяцевНервно-психическое и физическое развитие ребенка 7 9 месяцев значительно отличаются от.

                            mamadoktor.ru